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防疫专栏

新型冠状病毒肺炎疫情疾控排查表

来源: 时间:2020-02-07

被排查人

姓 名

 

 

 

排查时间

 

排查民警

 

身份证号

 

 

 

联系方式

 

户籍地

 

 

 

来西安

前居住地

 

 

 

现西安

居住地

 

 

 

来西安时间、车次、方式、事由

 

去向

 

身体状况

 

有(无)发热症状,其他状况:

 

 

 

该人于 日从 省(湖北) 市(武汉)离

 

开, 日到达西安,(是/否)接触湖北(武汉、)籍人员,同行

 

人(姓名、电话等信息):

 

 

 

 

 

 

 

 

备注:目前对无症状人员,需告知其采取居家隔离14天的方式防止疫情传播。

预防新型冠状病毒感染肺炎疫情情况排查表

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